従業員から「がんの治療に入ることになりました」「来月から週1回の通院が必要です」と言われたとき、会社がまず探すのが「主治医に意見を書いてもらう紙」です。検索すると厚生労働省の「勤務情報を主治医に提供する際の様式例」が出てくるので、ダウンロードして印刷する。ここまではすぐできます。
つまずくのはそのあとです。この紙は、誰が書いて、誰が病院に持っていくのか。会社の封筒に入れて郵送していいのか。主治医に直接電話して聞いてはいけないのか。病名を書く欄がないけれど、聞かなくていいのか。そもそも厚労省の様式をそのまま使わないといけないのか——このあたりが、様式をダウンロードしただけでは分かりません。
結論から書くと、この様式は会社が主治医に出す紙ではなく、本人が主治医に出す紙です。会社は書くのを手伝う側で、できあがった意見書も主治医から会社に直送されるのではなく、本人を経由して会社に渡ります。この前提を取り違えると、本人の同意を飛ばして主治医に照会してしまう、という事故が起きます。
この記事では、厚生労働省が示している様式例4種類（＋プラン作成例）を1枚ずつ開いて、どの欄を会社が埋め、どの欄を本人が埋め、どの欄を主治医に任せるのかを確認します。あわせて、社内に制度がないと空欄のままになってしまう欄が実はいくつもあることも見ていきます。
様式例は1種類ではなく、4種類ある
まず数の確認です。多くの解説記事は「勤務情報提供書」1枚だけを紹介していますが、厚生労働省が示している様式例は4種類あります。
治療と就業の両立支援指針（令和8年2月10日 厚生労働省告示第28号）は本文が10ページ弱で、その後ろに参考資料として疾病別の留意事項、様式例集、支援制度の一覧が付き、全体で68ページあります。このうち様式例集は47ページ目から始まり、扉に並んでいるのが次の4つです。
- 勤務情報を主治医に提供する際の様式例（以下「勤務情報提供書」） - 治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める際の様式例 - 職場復帰の可否等について主治医の意見を求める際の様式例 - 両立支援カード
これに加えて、両立支援プラン／職場復帰支援プランの作成例が1枚付いています。
4つのうち、最初の1枚だけが「会社から主治医へ」の向きで、残り2枚（就業継続の可否、職場復帰の可否）が「主治医から会社へ」の向きです。行きの紙が1枚、帰りの紙が2枚、という構成になっていて、帰りが2枚に分かれているのは、働き続けながら治療する場面と、いったん休んでから戻る場面とで聞くことが違うからです。
4枚目の両立支援カードは、この3枚とは別系統です。1枚の紙に本人記載欄と医師記載欄が上下に並んでいて、行きと帰りが1往復で済む構造になっています。使い分けはあとで触れます。
実物のファイルは、厚生労働省の治療と仕事の両立支援ナビでWord形式（.docx）で配布されています。PDF版ではなくWordなので、自社の制度名に合わせて選択肢を書き換えられます。
「厚労省の様式を使わないといけない」わけではない
ここが意外と知られていないのですが、指針の本文は「事業主が定める様式等」という書き方をしています。
ウ 関係者間の円滑な情報共有のための仕組みづくり
（中略）主治医に労働者の就業の状況等に関する情報を適切に提供するための様式や、就業継続の可否、必要な就業上の措置及び治療に対する配慮について主治医の意見を求めるための様式を定めておくことが望ましい。（必要に応じて厚生労働省労働基準局長が定める様式例を活用）
つまり、様式を定めるのは会社の仕事で、厚労省の様式例は「必要に応じて活用」するもの、という建て付けです。この様式例自体も、告示の本文ではなく「厚生労働省労働基準局長が定める様式例」として参考資料に収録されています。
実務上は、小さい会社がゼロから様式を起こす理由はないので、Word版をダウンロードして自社の制度名に直して使うのが現実的です。ただ、「厚労省の指定様式だからこのまま出さなければいけない」と思い込む必要はありません。自社に無い制度の選択肢は消していいし、自社にある制度は足していいものです。
勤務情報提供書：会社が埋める欄が、思ったより多い
行きの1枚、勤務情報提供書の中身を見ていきます。冒頭は主治医への宛名と前置きで、「今後の就業継続の可否、業務の内容について職場で配慮したほうがよいことなどについて、先生にご意見をいただくための従業員の勤務に関する情報です」という一文から始まります。そのあとに並ぶ記入欄は、だいたい次のとおりです。
| 欄 | 書くこと | |---|---| | 従業員氏名／生年月日／住所 | 本人の基本情報 | | 職種 | 「事務職、自動車の運転手、建設作業員など」と注記あり | | 職務内容（作業場所・作業内容） | 自由記載＋チェック12項目 | | 勤務形態 | 常昼／二交替／三交替／その他 | | 勤務時間 | 始業終業・休憩・週日数＋時間外休日労働の状況＋出張の状況 | | 通勤方法・通勤時間 | 徒歩／公共交通（着座可・不可）／自動車／その他＋片道の分数 | | 休業可能期間 | 「年月日まで（◯日間）」＋給与支給の有無＋傷病手当金の割合 | | 有給休暇日数 | 残日数 | | その他特記事項 | 自由記載 | | 利用可能な制度 | チェック7項目 | | 産業医等 | 選任している者にチェック（6択） | | 署名 | 本人署名＋会社名・住所・電話番号 |
この表を眺めて気づくのは、「本人が自分で書けない欄」が半分近くあるということです。時間外労働の状況、休業可能期間、給与の支給の有無、傷病手当金の割合、有給の残日数、利用可能な制度、産業医等の選任状況——どれも、会社の総務が台帳を見ないと正確に書けません。
だから、この紙は「本人に様式を渡して、書いて病院に持っていってください」で終わる紙ではありません。指針も、会社の側がやることとして「事業主が定める就業の状況等に関する情報の提供のための書面の作成支援」を挙げています。本人が自分の生活のことを書き、会社が制度と労務のことを書いて、1枚を一緒に仕上げる形です。
「職務内容」のチェック欄は、医師が読む前提で書く
職務内容の欄には、自由記載の下に12個のチェックボックスが並んでいます。体を使う作業（重作業）、体を使う作業（軽作業）、長時間立位、暑熱場所での作業、寒冷場所での作業、高所作業、車の運転、機械の運転・操作、対人業務、遠隔地出張（国内）、海外出張、単身赴任、の12です。
この12項目は、医師が「この作業は避けたほうがいい」と判断するための材料として並んでいます。だから、会社の中で使っている職種名や部署名をそのまま書くのではなく、体に何が起きる仕事なのかに翻訳して書くのがコツです。
※記入例（直す前）
職種：製造2課
職務内容：ライン業務全般
※記入例（直したあと）
職種：食品工場の製造スタッフ（ライン作業）
職務内容：10kg前後の原材料ケースを台車からラインへ移す作業が1日およそ30回。立ち作業が中心で、冷蔵庫（5℃前後）への出入りが1時間に1回程度あります。繁忙期は17時以降に2時間程度の残業が発生します。
チェック：☑体を使う作業（重作業） ☑長時間立位 ☑寒冷場所での作業
「製造2課」では医師に何も伝わりません。重さ・回数・温度・時間という、医学的な判断ができる単位に落とすと、返ってくる意見書の精度が変わります。
「利用可能な制度」の欄は、社内に制度がないと埋まらない
チェックできる制度は、時間単位の年次有給休暇、傷病休暇・病気休暇、時差出勤制度、短時間勤務制度、在宅勤務（テレワーク）、試し出勤制度、その他——の7つです。
ここで手が止まる会社が多いはずです。指針の本文を見ると、このうち法定なのは時間単位の年次有給休暇だけで、時差出勤制度・短時間勤務制度・在宅勤務制度・試し出勤制度については、指針自身がいずれも「事業主が自主的に設ける勤務制度」と書いています。つまり、就業規則に無ければチェックを入れられません。
そしてこの欄が空っぽだと、主治医の側は「配慮の提案をしても受け皿がない会社」と読むことになります。医師記載欄の選択肢には「短時間勤務」「時差出勤」「在宅勤務」が並んでいるので、会社が空欄で出すと、医師はそれらを提案しづらくなる。申出があってから制度を考えるのでは遅いというのは、この欄の構造を見るといちばん分かりやすいところです。
時間単位年休は労使協定を1本結べば導入できるので、まずここだけでも先に用意しておくと、1つはチェックが入ります。
「休業可能期間」の欄で、傷病手当金の割合を書く
休業可能期間の欄は、「年月日まで（◯日間）」という期限の下に、括弧書きで「給与支給 □有り □無し 傷病手当金 ◯％」という記入箇所があります。
この欄は、医師に「どのくらい休ませられるか」を伝えるためのものですが、同時に本人にとっては生活設計の情報でもあります。健康保険の傷病手当金は、1日あたりの額が「標準報酬月額の平均の30分の1に相当する額に3分の2を乗じた額」とされていて、会社から給与が出ている場合は、その額が傷病手当金より多ければ支給されず、少なければ差額が支給されます（全国健康保険協会）。自社の規程でどこまで給与が出るのか、そのあと傷病手当金に切り替わるのか、という接続を整理しておかないと、この欄は書けません。
なお、傷病手当金の申請では会社が事業主証明欄を書くことになります。休業に入る前にこの欄を書いた時点で、あとで事業主証明を書くときに必要な情報もおおむね揃っています。
「産業医等」のチェックは、50人未満の会社でも埋められる
様式の下部に、「会社において選任されている産業医等に✔してください」という欄があり、選択肢は6つです。
□産業医 □総括安全衛生管理者 □衛生管理者 □安全衛生推進者 □衛生推進者 □保健師
産業医の選任義務は常時50人以上の事業場からなので、それ未満の会社は1つ目にチェックが入りません。ただ、この欄は産業医以外の5つが用意されているのがポイントです。安全衛生推進者・衛生推進者は常時10人以上50人未満の事業場で選任する役なので、10人を超えている会社なら、ここにチェックが入るはずです。
「うちは産業医がいないから、この紙は使えない」ではありません。指針も、産業保健スタッフがいない場合には本人の同意を得た上で人事労務担当者等が主治医から情報を収集することもできる、と明記しています。選任している人がいれば書く、いなければ空欄のまま出す——それで問題ありません。
主治医から戻ってくる2枚は、本人経由で会社に届く
帰りの2枚（就業継続の可否／職場復帰の可否）を見ると、この様式群がどういう設計なのかがはっきりします。
就業継続の可否の様式には、患者氏名・住所・病名・現在の症状・治療の予定・退院後／治療中の就業継続の可否（可／条件付きで可／現時点で不可の3択）・望ましい就業上の措置・治療に対する配慮事項・措置期間、という欄が並びます。署名欄は主治医署名と本人署名の2つで、会社の署名欄はありません。
そして、様式の下にこの注記があります。
※１この様式は、患者が病状を悪化させることなく治療と就労を両立できるよう、職場での対応を検討するために使用するものです。この書類は、患者本人から会社に提供され、プライバシーに十分配慮して管理されます。
※２職場復帰・就業継続の可否や具体的な就業上の配慮等に関しては、主治医の意見をもとに、産業医等の意見を勘案しつつ、労働者と十分話し合った上で、事業者が最終的に決定するものです。
「患者本人から会社に提供され」と書かれているとおり、主治医が会社宛てに直送する紙ではありません。本人が受け取って、本人が会社に出す。会社が病院に返信用封筒を同封して直接返してもらう運用は、この設計から外れます。
行きの紙に「病名」欄が無いのは、設計です
先ほどの表を見直すと、勤務情報提供書（行き）には病名欄がありません。一方、主治医が書く意見書（帰り）には病名欄があり、両立支援カードの医師記載欄にも診断名の欄があります。
これは書き忘れではなく、指針の個人情報の扱いとそろえた設計です。指針は、症状や治療の状況といった疾病に関する個人情報を「健康情報」と定義したうえで、こう書いています。
当該情報は機微な情報であることから、安衛法に基づく健康診断において把握した場合を除いては、原則として、事業主が労働者本人の同意なく取得してはならない。
行きの紙は会社が書く紙なので、会社が病名を書く欄を置くと、会社が病名を把握していることが前提になってしまう。だから行きには置かず、帰り（本人が同意して会社に渡す紙）に置いてある、という順序です。
実務でいうと、申出を受けた時点で会社から病名を聞き出す必要はないということになります。必要なのは「通院がどのくらいの頻度で、どのくらいの期間必要か」「どの作業を避けるべきか」で、病名そのものは会社の判断に必須ではありません。本人が話してくれるなら受け取りますが、こちらから求める性質のものではないわけです。
主治医に追加で聞けるのは、本人の同意を得てから
「主治医の意見が短すぎて判断できない」という場面もあります。指針はその場合の手順も書いています。
主治医から提供された情報が、治療と就業の両立支援の観点から十分でない場合は、産業保健スタッフがいる場合には、労働者本人の同意を得た上で、産業保健スタッフが主治医から更に必要な情報を収集することが望ましい。なお、産業保健スタッフがいない場合には、労働者本人の同意を得た上で、人事労務担当者等が主治医から必要な情報を収集することもできる。
ここでも本人の同意が前に付いています。産業保健スタッフがいなければ人事労務担当者でもよい、とされているので、小さい会社でも総務が直接聞きに行くこと自体はできます。ただし、本人に「主治医にこの点を確認したいのですが、よろしいですか」と聞いてから、が順番です。この一手を飛ばして病院に電話すると、同意のない健康情報の取得になります。
両立支援カードは、3枚とは別の道具
4枚目の両立支援カードは、残り3枚と使い方が違います。1枚の紙が〈Ⅰ. 本人記載欄〉と〈Ⅱ. 医師記載欄〉の2部構成になっていて、本人が上を書いて病院に持っていき、医師が下を書いて返す、という1往復で完結する形です。
カードの説明文にはこうあります。
「両立支援カード」は、治療を受けながら働き続けることを希望する労働者(患者)が、自身の職場や働き方等の情報を記載して医療機関に提出することで、医師が労働者を経由して事業者に対して必要な情報提供を行うための書式です。
本人記載欄の「上記職務内容に含まれる作業」は、勤務情報提供書の12チェックよりも細かく整理されていて、(1)身体上の負荷がある作業（立位作業、重量物の取扱作業、体を大きく動かす作業、暑熱/寒冷/屋外作業、振動工具の取扱作業、不特定多数の人と対面する作業、病原体等の取扱作業、呼吸用保護具を装着する作業）(2)事故の可能性が高まる作業（1人作業、高所作業、危険な機械操作・自動車運転）(3)心身の負担が高いと感じられる作業（残業・休日労働、出張、夜勤、その他）——の3分類になっています。
医師記載欄は、この3分類の1つずつに対して「作業可／時間の制限／代替手段／作業は当面不可」のチェックで返す形になっていて、自由記載に頼らずに済む作りです。巻末には〈配慮の例〉としてA〜Kの11分類が付いていて、休憩室の整備、椅子の配置、段階的な業務量の増加、テレワーク、出張の免除、オストメイト対応トイレの整備、間食・補食の許可、更衣室を一人で利用できる工夫、といった具体例が並びます。これは医師が「配慮が望ましい事項」を書くときの参照リストですが、会社が自社でできることを棚卸しするのにもそのまま使えます。
カードだけに書かれている、重要な一文
ここが、他の3枚と決定的に違う点です。カードの説明文にはこの一文があります。
なお、事業者が必ずしも本カードの記載どおりに配慮を実施する法的義務を伴うものではありません。
3枚の様式例には、この文言はありません（代わりに「事業者が最終的に決定する」という注記が入っています）。意味としては近いのですが、カードのほうが踏み込んで「法的義務ではない」と明記しています。
これは会社にとって都合のいい一文、という話ではありません。むしろ逆で、法的義務でないからこそ、できることとできないことを本人に説明する責任が会社側に残るということです。医師が「短時間勤務が望ましい」とチェックして返してきて、自社に短時間勤務制度がないとき、「制度がないのでできません」で終わらせるか、「規程を作る」「所定労働時間の個別変更で対応する」「当面は時間単位年休で凌ぐ」のどれを選ぶかは、会社の判断になります。指針は、疾病にかかったことをもって安易に就業を禁止せず、可能な限り配置転換や作業時間の短縮で就業の機会を失わせないように、とも書いています。
選択肢が、勤務情報提供書と揃っていない
実務で引っかかるので書いておきます。「利用可能な社内制度」のチェック欄は、勤務情報提供書とカードで選択肢が一致していません。
| | 勤務情報提供書 | 両立支援カード | |---|---|---| | 時間単位の年次有給休暇 | ○ | ○ | | 半日単位の年次有給休暇 | — | ○ | | 傷病休暇・病気休暇 | ○ | ○ | | 勤務日数短縮（週◯日勤務） | — | ○ | | 短時間勤務 | ○ | ○ | | 時差出勤 | ○ | ○ | | フレックスタイム | — | ○ | | 試し出勤 | ○ | ○ | | 在宅勤務（テレワーク） | ○ | ○ |
半日単位の年次有給休暇、勤務日数短縮、フレックスタイムの3つは、カードにしかありません。どちらの様式を使うにせよ、自社にある制度を全部書き出してから、選択肢に無いものは「その他」欄に書き足す——という手順にしておくと、取りこぼしません。Word版で配られているので、最初から自社の制度名に書き換えてしまうのがいちばん確実です。
意見書が戻ってきたら、プランに落とす
主治医の意見が戻ってきたあとに作るのが、両立支援プラン（休業を要しない場合）または職場復帰支援プラン（休業から戻る場合）です。様式例集には作成例が1枚付いていて、こういう形をしています。
上段に治療・投薬等の状況と今後の予定、その下に期間ごとの表があり、列は「期間／勤務時間／就業上の措置・治療への配慮等／（参考）治療等の予定」の4つ。1か月目・2か月目・3か月目と行を分けて、勤務時間が10:00〜15:00 → 10:00〜17:00 → 9:00〜17:30 と段階的に戻っていく記載例が入っています。さらに下に業務内容（治療期間中は作業転換を行う、など）、その他の就業上の配慮事項、その他（2週間ごとに産業医・本人・総務担当で面談を行い、必要に応じてプランの見直しを行う）が続きます。
この作成例でいちばん参考になるのは、「元に戻る日」ではなく「戻していく段取り」を書いているところです。復帰可否を可か不可かの2択で考えると、戻れないとなった時点で選択肢が無くなりますが、月ごとに勤務時間と免除する作業を書いていく形にすれば、途中の状態を設計できます。指針も、職場復帰支援プランには職場復帰日を明示する、としています。
従業員が数名〜数十名の会社で、このフォーマットをそのまま運用するのは重く感じるかもしれません。ただ、表の4列だけならA4半分で足ります。「いつまで・何時から何時まで・何を免除するか・そのとき治療はどうなっているか」を3行書くだけでも、本人と上司の認識が揃います。
準備する順番
様式をダウンロードしてから運用が回るまでに、やることはおおむね5つです。
1. 4つの様式をWordで取得し、自社の制度名に書き換える。利用可能な制度の選択肢から、自社に無いものを消し、あるものを足す。ここで自社に制度がほとんど無いことに気づいたら、それが次の課題です。 2. 会社が記入する欄の情報源を決めておく。休業可能期間は何を見れば分かるか、給与と傷病手当金の接続はどうなっているか、有給残日数はどこで確認するか。申出が来てから探すと数日かかります。 3. 窓口と、健康情報の取扱いのルールを決める。誰が受け取り、誰まで共有し、どこに保管するか。健康情報は機微な情報なので、取り扱う者の範囲と漏えい防止を含めた管理体制を整備することが必要とされています。 4. 本人の同意を取る場面を書き出しておく。主治医への追加照会、上司への共有、産業医等への提供——同意が要る場面はいくつもあります。口頭だけで済ませず、同意した範囲を記録に残す形にしておくと後で揉めません。 5. 管理職に、申出を受けたときの取り次ぎ方だけ伝える。管理職が自分で判断する必要はなく、「窓口に取り次ぐ」「病名を詮索しない」の2つだけ伝われば十分です。
自分の求人はどこでつまずくか
ここまで整理してきた制度は、申出があったときの受け皿であると同時に、採用の場面でも効いてきます。時間単位の年次有給休暇、傷病休暇、時差出勤、在宅勤務——求人票でこれらに触れていない会社は多いのですが、通院しながら働く人、家族の治療を抱えている人は、求人を読むときにこの情報を探しています。「制度あり」と書くだけでなく、時間単位で取れるのか、半日からなのか、何日分あるのかまで書けると、同じ職種の求人の中で一段読まれ方が変わります。様式のチェック欄を埋める作業は、そのまま「自社に何があるか」の棚卸しになります。
よくある質問（FAQ）
Q. 勤務情報提供書は、会社が主治医に郵送してよいのですか。 A. 様式の設計上は、本人が主治医に渡すことが想定されています。指針は「労働者は事業主が定める様式等を活用して、就業の状況等に関する情報を主治医に提供した上で、主治医から（中略）情報の提供を受けることが望ましい」と書いており、主治医の意見書の注記にも「この書類は、患者本人から会社に提供され」とあります。会社の役割は、本人が書くのを支援すること（書面の作成支援）と、手続や様式を日頃から周知しておくことです。
Q. 主治医に直接電話して確認してはいけないのですか。 A. 本人の同意があればできます。指針は、主治医から提供された情報が十分でない場合に、産業保健スタッフがいれば本人の同意を得た上で産業保健スタッフが追加収集すること、産業保健スタッフがいない場合は本人の同意を得た上で人事労務担当者等が収集することもできる、としています。同意を取らずに照会すると、同意のない健康情報の取得になります。
Q. 勤務情報提供書に病名を書く欄がないのはなぜですか。 A. 会社が書く紙だからです。指針は、症状や治療の状況などの健康情報について、健康診断で把握した場合を除き、原則として事業主が本人の同意なく取得してはならないとしています。病名欄は、主治医が書いて本人が会社に渡す側の様式（就業継続の可否等の意見書、両立支援カードの医師記載欄）にあります。
Q. 厚生労働省の様式をそのまま使わないといけませんか。 A. いいえ。指針は「事業主が定める様式等」という書き方で、厚労省の様式例は「必要に応じて活用」とされています。配布もWord形式なので、自社に無い制度の選択肢を削り、自社にある制度を足して使って構いません。様式を定めておくこと自体が、指針が事業主に求めている環境整備の一つです。
Q. 勤務情報提供書と両立支援カードは、どちらを使えばよいですか。 A. 両立支援カードは、本人が自分で職場の情報を書いて医師に渡し、医師の意見まで1枚で返ってくる形式なので、往復の手間が少なく済みます。一方、職務内容の詳細や会社の制度を正確に伝えたい場合は、勤務情報提供書のほうが会社の記入欄が整っています。カードの説明文には「労働者本人が記載した職務内容に追記・修正等が必要な場合、事業者が本人と相談して、本カードと併せて勤務情報を主治医に提供する際の様式例を主治医に提供することも可能です」とあり、併用も想定されています。
この記事は、中小企業の採用運用を支援する SaishiLu（運営：株式会社プラスメイト）が作成しています。本文中の指針および様式例の引用は、厚生労働省の公表資料によります。制度の適用や個別の対応は、所轄の労働局・労働基準監督署や社会保険労務士にご確認ください。